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Creditcard Payment
(German & English)
Online Buchen mit Kreditkarte
Visa & MasterCard
 
geht aus Sicherheitsgruenden nur noch wie folgt:
A) Drucken Sie dieses Formular aus oder fordern Sie es bei uns an, via Email
B) Ausfuellen und an uns zuruecksenden (mit Fax oder Email)
C) Zusaetzlich brauchen wir ein Kopie von Ihrem Reisepass und der Kreditkarte.
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- Formular / Sign on File -
Creditcard Payment
I agree that PT. Paradise Diving Indonesia – Bali
will charge the amount of ______________________________ in IDR
Indonesian Rupiah from my creditcard, with rate of today!
- My Name: same like in Creditcard / Vor- und Nachname wie auf Kreditkarte
__________________________________________________________
- Passport Number: (Reisepass) _____________________________________
Adress/Country (Wohnort/Adresse) ___________________________________
- Creditcard
- Type: (Visa or Mastercard) _______________________________
- Number: (Kreditkarten Nr.) _______________________________
- last 3 Numbers on back side_________________________________
- valid truh / Gueltig bis ___________________________________
- Signature: (Unterschrift wie auf Karte)_________________________________
Date: (Heutiges Datum): _____________________________________________
Payment amount / Betrag (Internationaler Wechselkurs / Abrechnungsdatum)
in _______________________ EURO (or other currency US$ / CHF / AUD)
English:
You have to give or send us your fotocopy (scan or foto) from your Passport
and from your creditcard (both side!) via Email or Fax for complet this secure transaction.
Deutsch:
Bitte geben oder senden Sie uns auch eine Kopie (oder Foto) von Ihrem Reisepass
(mit Reisepass Nummer) und eine Kopie (Foto) von Ihrer Kreditkarte per Fax, via Email oder per Post, jeweils IMMER mit Vorder- und Rueckseite!
Fax Internat.: 0049 3212 2124444
Email
AQUA DIVE MOBIL BALI
Dive Center & Post Adress: Jl. Silayukti No. 9B, Dusun Segara,
80362 PadangBai, Bali – Indonesia (Phone & SMS +62 (0) 811 393 515)
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Alle Felder sind auf Richtigkeit und Vollständigkeit der Angaben überprüft worden, dann bitte Ausdrucken!
(please check again, all your particulars are correct and print out)
Überweisung / hier klicken ( money transfer bank / klick here
)
Falls Sie Ihre Daten via Email übermitteln bitte im Email Program die Einstellung auf eine Sichere Übertragung prüfen!
*Alle übermittelten Daten werden Vertraulich behandelt und nicht an dritte weitergegeben!
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