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A) Drucken Sie dieses Formular aus oder fordern Sie es bei uns an, via Email
B) Ausfuellen und an uns zuruecksenden (mit Fax oder Email)
C) Zusaetzlich brauchen wir ein Kopie von Ihrem Reisepass und der Kreditkarte.

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I agree that PT. Paradise Diving Indonesia – Bali

will charge the amount of  ______________________________ in IDR
Indonesian Rupiah from my creditcard, with rate of today!
 

  • My Name: same like in Creditcard / Vor- und Nachname wie auf Kreditkarte

    __________________________________________________________
     
  • Passport Number: (Reisepass) _____________________________________

    Adress/Country (Wohnort/Adresse) ___________________________________
     
  • Creditcard
  • Type: (Visa or Mastercard) _______________________________
     
  • Number: (Kreditkarten Nr.) _______________________________
     
  • last 3 Numbers on back side_________________________________
     
  • valid truh / Gueltig bis ___________________________________
     
  • Signature: (Unterschrift wie auf Karte)_________________________________

Date: (Heutiges Datum): _____________________________________________
 

 Payment amount / Betrag           (Internationaler Wechselkurs / Abrechnungsdatum)
 in _______________________  EURO (or other currency US$ / CHF / AUD)


English:
You have to give or send us your fotocopy (scan or foto) from your Passport
and from your creditcard (both side!) via Email or Fax for complet this secure transaction.

Deutsch:
Bitte geben oder senden Sie uns auch eine Kopie (oder Foto) von Ihrem Reisepass
(mit Reisepass Nummer) und eine Kopie (Foto) von Ihrer Kreditkarte per Fax, via Email oder per Post, jeweils IMMER mit Vorder- und Rueckseite!


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Dive Center & Post Adress: Jl. Silayukti No. 9B, Dusun Segara,
80362 PadangBai, Bali – Indonesia  (Phone & SMS +62 (0) 811 393 515)

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